应用动态变量指导围术期液体负责管理

城外术期容器经营管理是诊断的关键组成之外，制约病征的术后原由，但诊断上还存有诸多问题和争论，比如如何精密正确病征的容略微状态？如何正确容略微不足以或可能会？放宽新功能性麻醉思路好还是严格改型麻醉思路好？等等。下面体会一篇发表在anesthesiolgy 杂志上的一篇clinicalfocus review文章Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考，不当之处商量不吝赐教。

普遍不宜用特新功能性数组与生俱来兴趣城外术期容器经营管理

血管麻醉是其间病人经营管理的一个关键组成之外。这种做法有较弱的诊断依据，因为在移植手术前或移植手术中的显现的血容略微减小是发生率和感染率的主要或许。为了卫生保健这种极低血容略微的可能会，大略微的血管麻醉是往往适用的，之外是在大移植手术其间。然而，近年来愈来愈加多的证据表明，对城外术期容器经营管理过于“严格”的做法才会避免并发症减小和病征高血压变差。另一方面，在四肢大移植手术后，为解决问题零容器适度而内部设计的“放宽新功能性”思路才会避免愈来愈很高的急新功能性肾损伤感染率。术中的容器经营管理的“意志”和“放宽新功能性”方法只不过与急新功能性肾损伤、发生率减小、30天感染率、开支、住院天数减小等同样相关，这些都只的数据分析提出了一个劝告，在都只发表在《anethesiology》上的一篇关于城外术期容器放射治疗的诊断近期综述中的重复了这个劝告，即城外移植手术期容器疗法不宜该保持良好“适度严格”。

虽然有关城外术期容器经营管理的一般准则劝告无论如何发放了简单的总体与生俱来兴趣，但它们未必有助在任何特定时刻考量到病征的个体化需求量。这无论如何之外暗示了仔细观察到的牙科个体术中的麻醉的除此以外基因突变新功能性。这种除此以外基因突变新功能性愈来愈多地是由牙科与生俱来的偏好而不是由病征和移植手术特征驱动，这一无论如何只不过务实了需愈来愈多的基于生理的数组来与生俱来兴趣个新功能性化的城外移植手术期麻醉并使其愈来愈正确。

容器催化新功能性表达模式

当显现以下两种具体情况时，需麻醉：

（a）病征需减小炼略微；

（b）病征需麻醉来减小时时输出略微（CO）（“容器催化”）。

然而，镇定的想像反复慢慢地证明，只有大共约50%的很高可能会牙科和危重病病征的麻醉才会减小CO。因此，我们对大共约一半的病征常规适用不必要的和潜在有害的麻醉。这也这样一来，我们一直适用体现难以捉摸的赞善时时室前超载的传统工具来与生俱来兴趣容器经营管理，必须吻合地考量到容器的个新功能性化需。通过考量到病征的“容器催化新功能性”状态，可以愈来愈好地分析报告这些需求量。

管壁催化新功能性是就是指前超载的改变对每搏略微（SV）的制约程度，众所周知用单个赞善时时室新功能斜率的梯度来叙述（上图1）。当病征始终保持良好斜率的陡之外（“不宜答者”）时，麻醉预料才会减小SV。然而，当病征始终保持良好该斜率的平缓之外（“无催化”）时，麻醉将不起效用，不宜该适用其他形式的时时血管赞同模式以提升瘀血流体动力学稳定新功能性。

容器催化新功能性众所周知通过测算加速麻醉（或容器致使）（fluid challenge）后CO的叠加来考量到。加速麻醉无论如何都有有所不同的容器类改型（微粒或晶体）和略微（500、250和100 ml），CO或SV减小10%或15%被当成试验中阳新功能性。这些明显的基因突变新功能性才会制约“不宜答者”或“无不宜答者”的概念。此外，适用加速麻醉来考量到容器催化新功能性还有一些其他缺陷：

（a）需适用（众所周知是不间断的）CO可能会评估仪；

（b）在50%的具体意味著，测试将是阴新功能性的，并且当往往重复时，才会显现以下具体情况：避免非预期的容略微过超载；

（c）当给“无催化者”麻醉时，才会由于肾脏稀释避免磷气输送略微的不明减小；

（d）能够适时叫停，并且不用发放断断续续。

通过可视前超载吻合地得出结论容器催化新功能性而不需基本上麻醉的其他数组无论如何具有相当关键的诊断价系数。

管壁催化新功能性的特新功能性数组

叙述容器催化新功能性的数组被称做“特新功能性”数组，因为它们是由制约前超载的操作（preload-modifying maneuver？）（例如，机壳吞咽）及其即时瘀血流体动力学催化（例如，SV叠加）的测算组合而成。

机壳透气造成了的特新功能性数组

机壳吞咽其间胸内压的减小对所有时时腔都有息息相关（愈来愈多资讯，见Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些制约中的，最引人注意的是血管回流的短暂减小，这无论如何被当成容器催化新功能性的前超载修正试验中。在赞善时时室新功能斜率陡之外的病征（“不宜答者”）中的，机壳吞咽才会避免血管回流的短暂减小和赞善时时室SV的再次增大（上图1）。然而，对于赞善时时室新功能斜率平缓之外（“无催化”）的病征，机壳吞咽不才会使赞善时时室SV除此以外增大（上图1）。吞咽造成了的SV叠加的略微体现在颈动脉时时率和直径描记上图频域的叠加上，这两种频域已带入最普遍适用的特新功能性数组的来源。这些数组的上图形叙述及其计算方法如上图2所示。在愈来愈简略地叙述这些数组此前，关键的是要看看，与类似于的静态前超载数组（如中的时时血管压、肺颈动脉列车运行和左室外周初期占地）相对来说，所有这些数组都被反复证明是愈来愈好的容器催化新功能性得出结论位点。

脉压基因突变略微

脉压基因突变略微（Pulse Pressure Variation，PPV）体现了在一次机壳吞咽其间脉压（收缩压减去外周压）的叠加（上图2）。在由机壳透气造成了的特新功能性数组中的，脉压叠加被认为是最正确的，并且往往被作为评价属于自己特新功能性数组的金标准化，许多数据分析表明，PPV阈系数共约为12%，可吻合得出结论牙科和危重病人的容器催化新功能性。这些阈系数仅有适用于窦新功能性时时悉病征，潮气略微为8至10 ml/kg，无先决必需吞咽的透气病征活动。麻醉超载后PPV系数的除此以外增大（才行3%）与CO除此以外减小相关。然而，PPV系数在9%到13%的范城外内（称做“灰域”）在共约25%的身体病征中的不会定论。

每搏基因突变略微

每搏基因突变略微（Stroke Volume Variation，SVV）体现了机壳吞咽其间吞咽诱导的赞善时时室每搏略微叠加（上图2）。SVV的相应测算随着无线电波圆形数据分析的加进而变得可视，用于不间断测算CO。原先在神经牙科病征中的叙述了SVV阈系数为10%，但是都只报道的SVV的阈系数都有9-12%和14%。SVV比脉压叠加的精度稍极低，这很无论如何是由于无线电波圆形法在实时测算个体SV时的计算放宽。

收缩压叠加

收缩压叠加（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机壳吞咽其间颈动脉收缩压最主要系数和最小系数之间的差系数（上图2），是第一个经过普遍实验和诊断测试的特新功能性变略微，在潮气略微为8 ml/kg的正常时时率病征中的，SPV通常共约为8-10mmHg。SPV的正确度略极低于PPV，但与SVV的正确度相异。当相应测算特新功能性SPV不可视，检测到吞咽对颈动脉压频域制约减小无论如何是牵涉到极低血容略微的第一个精神状态。通过美感分析报告SPV比PPV愈来愈容易分析这些叠加。

直径描记基因突变净资产

大多数摇动血磷仪显示的直径描记频域中的的吞咽造成了的叠加是机壳透气病征最可视的特新功能性变略微。直径描记基因突变净资产（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机壳吞咽其间炼净资产最主要系数和最小系数之间的差系数（炼净资产为合上新功能性和非合上新功能性红外光渗入之间的比系数）除以最主要炼净资产（上图2）。PVI已被证明是容器催化新功能性的良好得出结论当前，原先报告的日和系数（cut-off value为14%，也有其他日和系数的报告。PVI才会受到血管舒缩张力叠加的除此以外制约（例如，极低温、血管收缩）。然而，它能够体现术中的循环血容略微的较轻增高，并且无论如何是中的极低可能会移植手术中的容器催化新功能性的唯一资讯来源。

透气诱导特新功能性数组的局限新功能性。

透气诱导特新功能性数组的局限新功能性和混杂诱因已被普遍叙述，不宜想得到充分相识

先决必需透气。

集体行动吞咽的瘀血流体动力学效不宜与机壳透气其间牵涉到的瘀血流体动力学效不宜相当有所不同，都有血管回流的减小而不是减小，并且无论如何因吞咽的有所不同而有所不同。因此，流体动力学数组并不需要得出结论集体行动吞咽其间的容器催化新功能性。许多小改型数据分析检查了先决必需吞咽全过程中的特新功能性数组的效用，结果要么是解释的，要么是不考量到的，其中的许多数据分析都试上图有意减小先决必需吞咽决心的效用。系数得注意的是，当血容略微情况严重减小时，深自然吞咽可使顺不宜新功能性较弱的腔血管塌陷，造成了血管回流和CO的突然除此以外增高，并使收缩压牵涉到较大叠加（反常无线电波）。然而，先决必需吞咽其间的特新功能性数组无论如何体现了真实的肾脏流体动力学事件，因此不不宜被当成无涵义或人为诱因而相应丢弃。在先决必需吞咽其间，这些数组可视于可能会评估吞咽频率、吞咽力，反常无线电波（如哮喘、肝脏压塞），最关键的是上吞咽道阻塞，病征-吞咽机有所不同步其间的先决必需吞咽决心才会夸大特新功能性数组并增大其得出结论吻合新功能性。这些数组作为对此类有所不同步成因的预警和估计其情况严重程度的潜在战斗能力尚不清楚。

机壳透气其间潮气略微/衬垫压力的尺寸。

当潮气略微仅仅为8 ml/kg时，特新功能性数组可以众所周知地得出结论容器催化新功能性。

在保护新功能性肺透气其间适用较极低潮气略微（例如6 ml/kg），无论如何避免CO叠加不足以，并增大特新功能性数组的吻合新功能性。然而，即使在这种具体意味著，极低血容略微也无论如何激发较很高的特新功能性数组叠加。

潮气略微过很高、衬垫压力和排便初正压水平、空气潴留、肺和胸壁顺不宜新功能性增大、腿部位、腹内压升很高等都才会减小特新功能性数组的数系数而无容器催化（假阳新功能性），而开胸移植手术（如肝脏移植手术）才会增大特新功能性数组的得出结论战斗能力。

非窦新功能性时时悉。时时悉失常避免SV基因突变新功能性减小，从而增大吞咽诱发特新功能性数组的可视新功能性和吻合新功能性。

赞善时时衰。在机壳吞咽全过程中的，败血症赞善时时的输出略微才会随着后超载的减小而进一步增大。由此减小的吞咽基因突变无论如何被错误地所致容器催化新功能性的减小。

管中一时期SV减小。在管中一时期时，机壳吞咽将肺血容略微挤压到肝脏的左侧，进而避免赞善时时室射血的一时期减小。这种减小，也称做delta-Up，通过同时增大赞善时时室后超载进一步减小，在很高血容略微或充血新功能性时时力败血症时愈来愈为引人注意，并无论如何增大特新功能性数组的吻合新功能性。

其他特新功能性（断断续续新功能性）数组。

当透气诱导的特新功能性数组不可视或被认为不吻合时，以及当诊断具体情况需愈来愈正确的麻醉时，其他特新功能性数组无论如何有助分析报告容器催化新功能性。

然而，关键的是要相识到，几乎所有这些其他数组都是断断续续新功能性测算的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是不间断测算的。

无论如何，不间断的特新功能性数组比断断续续的数组能愈来愈早地标识瘀血流体动力学叠加。

比较各种特新功能性数组的数据分析主要集中的在它们作为容器催化新功能性得出结论位点的展示出上，但看来了它们在诊断普遍不宜用上的主要差异。

意味著抬腿。

意味著抬腿动作的催化作为一个有效的流体动力学变略微仍未想得到愈来愈加多的认可，即使在有先决必需吞咽的具体意味著也可以适用。

意味著抬腿的效果能够立即通过不间断测算CO来体现，因为仅有仅有依靠时时率的叠加才会激发误判。

意味著抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的劝告避免意味著抬腿这种主要的叠加在术中的不有点可取。

医学影像时时动上图特新功能性数组。

上下腔血管直径和左室流出道时间延迟反应速度的吞咽叠加是机壳透气病征医学影像时时动上图可断断续续新功能性测算的特新功能性数组的例子。

系数得注意的是，下腔血管的溃散净资产被认为体现了先决必需吞咽病征的容器催化新功能性，它受管中略微的尺寸制约不小

属于自己特新功能性数组。

排便初阻断试验中是通过在排便初中的断吞咽机15至30秒并分析报告由此造成了的CO叠加来进行的。

该试验中的生理学原理是，随着排便时排便停止，血管回流的周期新功能性精神上被中的断，再次避免在“催化者”中的赞善时时室前超载减小和CO减小。

另一个属于自己测试，之外是为检测极低潮气略微机壳透气其间的容器催化新功能性而内部设计的，是“潮气略微致使（tidal volume challenge）”，它在短暂的1分钟内潮气略微根据身高从6ml/kg减小到8ml/kg。

特新功能性数组与城外术期最终目标既有放射治疗

只不过有愈来愈加多的一致意见认为城外术期最终目标既有放射治疗与增大感染率和发生率相关，尤其是在接受非肝脏移植手术的很高危牙科病征中的。

然而，这一一致意见都有多种思路，其中的一些无论如何对肺脏适度激发意味著的制约。

“经典”思路，解释只要SV减小10%以上或SV减小10%以上，就进行容器再一，与标准化放射治疗相对来说，往往避免许多强制执行的容器再一和愈来愈多麻醉，在最终目标既有放射治疗其间不间断给予容器致使也无论如何避免医源新功能性肾脏稀释和磷输送减小。

意味著，与标准化放射治疗相对来说，适用SVV成比例12%或PVI成比例13%作为麻醉激活诱因的可行性仍未被反复证明能适用愈来愈少的麻醉想得到愈来愈好的结果。

特新功能性数组的价系数由来其标识“无催化者”和防范强制执行容器致使的战斗能力，这一点相识不足以，但是最关键的。

这一优势已被一个大改型试验中的数据分析者所相识，该试验中旨在重新检查CO与生俱来兴趣的最终目标既有疗法的有效新功能性。根据该试验中修订的可行性，仅有现阶段一次容器致使致SV减小最多10%，且SVV仅仅为5%时，才可重复给予容器致使。对可行性的重大缺少可提升重构数据分析的结果，并减小强制执行容器致使的次数。

尽管以特新功能性数组相结合的最终目标既有放射治疗已被报道可增大术后发生率和重症监护医院的住院小时，但其对病征一集的制约无论如何受到可行性中的普遍不宜用的特定系数的除此以外制约。与标准化放射治疗相对来说，适用完全在“灰域”内的不考量到系数（例如SVV成比例10%）基本上上无论如何避免麻醉愈来愈多。属于自己“闭环”该系统发放了也就是说激活容器致使的PPV水平的战斗能力，因此无论如何是有助解决问题最佳的净整体容器适度。

诊断取材和普遍不宜用。

在许多牙科病人中的，存有着根据直径描记上图和颈动脉压频域的吞咽叠加来考量到容器催化新功能性的恰当必需。医生不宜定期检查这些模拟频域，并分析报告其吞咽叠加的略微，因为这些叠加无论如何紧接著任何移植手术新生命先兆的叠加。

然而，特新功能性数组的正确暗示和诊断普遍不宜用需一些初步的关键考量：

首先是熟悉机壳透气时时时肺粒子的基本原理以及这些数组的生理涵义。

第二是标识各种无论如何放宽特新功能性数组吻合新功能性和简单新功能性的混杂诱因的战斗能力。

特新功能性数组的暗示不宜考量到基本上的诊断具体情况。特新功能性数组的很高系数无论如何无论如何是牵涉到极低血容略微的一个精神状态，需通过补液来纠正。然而，诱导后不久伴随极低时时率的很高SVV无论如何是由于血管扩张造成了的，众所周知通过适用血管收缩剂而不是血管麻醉疗法来解决。系数得注意的是，都只发表的一项数据分析表明，在四肢移植手术中的现阶段超载贫乏（PPV成比例13%）才会有极低时时率时，也无论如何与SV极低和舌下微循环（sublingual microcirculation？）减小有关，这两种具体情况在补液后都可以提升。

特新功能性数组的正确暗示无论如何得益于其与其他可视来源发放的资讯的整合，如符合规定、医学影像时时动上图、再加压力、直径描记炼净资产的脉冲，排便初二磷化碳分压的叠加无论如何体现CO的叠加。在考量到特定环境下的容器需求量（例如血管扩张，麻醉可能会的减小）或当特新功能性数组的系数只不过不考量到时，这种多变略微方法可以作为特新功能性数组的缺少。